受付順となっておりますので、お早目のご予約が便利です

原則として予約制とさせていただいております。2~3日前でのお申込みは時間の調整が難しい場合もありますので、お早めにご予約の連絡をいただきますようお願い申し上げます。当日のお申込みでも、予約状況によっては対応できる場合もありますので、ぜひお問い合わせください。

お見積り・お問い合わせ・ご予約は、お電話・FAX・メールにて受け付けております。

【お申込者様連絡先】

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お名前 ふりがな (必須)

事業所様名

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【ご利用者様情報】

ご利用者様名(必須)

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性別(必須)
男性女性

ご住所(必須)

電話番号(必須)

FAX番号

障がい者手帳の有無(必須)

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【ご依頼内容】

ご利用開始日時(行き)

ご利用終了日時(帰り)

※お時間はおおよそで構いません。もしお時間がご不明な場合は時間指定無しで大丈夫です。

お迎え場所(必須)

目的地(必須)
 

目的地住所(必須)
 

目的地お電話
 

お付き添いの方(行き)
ご利用者のみ1人2人3人

お付き添いの方(帰り)
ご利用者のみ1人2人3人

車イスのご要望(必須)
不要(助手席希望)自己所有車イス使用標準型車イス希望(無料)ストレッチャー使用

 

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【その他】

その他、ご要望・注意事項等ございましたらお願いいたします。

 

事務所スタッフが不在の場合は、運転スタッフの携帯に転送致します。携帯転送の場合、病院内介助中、高速道路走行中等でお電話に出ることが出来ない場合もあります。留守番電話にお名前・ご連絡先を録音下さい。折り返しご連絡申し上げます。